Экспресс-анкета для родителей Первичная консультация логопеда-дефектолога Контактная информация Имя ребенка * Возраст Контактный телефон * Email * Основные вопросы о речевом развитии 1. Что вас беспокоит в речи ребенка? (можно выбрать несколько) Не говорит совсем Говорит мало слов Неправильно произносит звуки Заикание Говорит невнятно, «каша во рту» Трудности с построением фраз Бедный словарный запас Другое: 2. Возраст ребенка: До 2 лет 2-3 года 3-4 года 4-5 лет 5-6 лет 6-7 лет Старше 7 лет 3. Когда появились первые слова? До 1 года 1-2 года После 2 лет После 3 лет Затрудняюсь ответить 4. Как ребенок понимает обращенную речь? Понимает все, выполняет простые и сложные инструкции Понимает простые просьбы и вопросы ("дай", "покажи", "где мама?") Понимает только в привычной бытовой обстановке, с жестами Понимание речи значительно снижено Не понимает обращенную речь Затрудняюсь оценить 5. Коммуникация и поведение (можно выбрать несколько) Ребенок избегает общения, предпочитает играть сам Не смотрит в глаза при общении Есть стереотипные движения руками (ногами, телом) Есть сверх интерес к определенным категориям игрушек, тем Гиперактивен, постоянно в движении Пассивен, малоактивный Общается охотно, сам проявляет инициативу в общении 6. Навыки самообслуживания (можно выбрать несколько) Навыки приема пищи: Ест самостоятельно ложкой/вилкой Пьет из чашки самостоятельно Ест только с помощью взрослого Есть трудности с жеванием/глотанием Гигиенические навыки: Умывается самостоятельно Чистит зубы (сам/с помощью) Пользуется горшком/унитазом самостоятельно Просится на горшок Носит подгузник Навыки одевания: Одевается полностью самостоятельно Одевается с небольшой помощью Снимает простую одежду (носки, шапку) Не одевается самостоятельно 7. Ребенок посещает детский сад/школу? Да, обычный Да, коррекционный Нет Надомное обучение 8. Занимались ли ранее с логопедом? Нет, это первое обращение Да, занимаемся сейчас Да, занимались ранее Когда занимались ранее: 9. Есть ли заключения специалистов? (при наличии) Невролога Сурдолога (заключение КСВП) ЛОРа Психолога/психиатра ПМПК Других специалистов 10. Что для вас приоритетно? Запустить речь Исправить произношение звуков Подготовиться к школе Улучшить понимание речи Справиться с заиканием Комплексная помощь 11. Предпочтительный формат занятий: Очно (в кабинете) Онлайн На дому (выезд специалиста) Пока не определились 12. Удобное время для занятий: Утро (9:00-12:00) День (12:00-15:00) Вечер (15:00-18:00) Дополнительная информация (по желанию) 13. Краткое описание ситуации: Отправить анкету
